LAPORAN PENDAHULUAN
Masalah Kesehatan : Encephalitis
Definisi :
Inflamasi dari jaringan otak
Patofisiological
pathway
Penyakit Campak
Cacar Air
Herpes
Bronchopneumonia
Virus/Bakteri
masuk Jaringan Otak
Peradangan Di Otak
Edema Pembentukan
Transudat
& Eksudat
Gangguan Perfusi Reaksi
Kuman Iritasi Korteks Kerusakan Kerusakan
Jaringan Cerebral Patogen Cerebral Area Saraf IV Saraf IX
Fokal
Seizure
Suhu Tubuh Resiko Trauma Sulit Sulit
Nyeri Mengunyah Makan
Deficit
Cairan Gangguan
Pemenuhan
Nutrisi
Kesadaran Hipovolemik
Stasis
Cairan Tubuh Gangguan
Mobilitas Fisik
Gangguan
Persepsi Sensori
Penumpukan
Sekret
Gangguan Bersihan Jalan Nafas
Pemeriksaan Diagnostik
1.
Cairan Cerebrospinal : Protein
meningkat, Nonne/Pandi +, Glukosa menurun
2.
LED : meningkat
3.
Thorax Photo
4.
Darah Tepi : Leukosit meningkat
5.
CT Scan untuk melihat keadaan otak
Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang mungkin
timbul adalah :
Gangguan perfusi jaringan
berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial
Tujuan :
· Pasien kembali pada keadaan status neurologis sebelum sakit
· Meningkatnya kesadaran pasien dan fungsi sensoris
Kriteria hasil :
· Tanda-tanda vital dalam batas normal
· Rasa sakit kepala berkurang
· Kesadaran meningkat
· Adanya peningkatan kognitif dan tidak ada atau hilangnya
tanda-tanda tekanan intrakranial yang meningkat.
Rencana Tindakan :
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
Pasien
bed rest total dengan posisi tidur terlentang tanpa bantal
|
Perubahan
pada tekanan intakranial akan dapat meyebabkan resiko untuk terjadinya
herniasi otak
|
Monitor
tanda-tanda status neurologis dengan GCS.
|
Dapat
mengurangi kerusakan otak lebih lanjt
|
Monitor
tanda-tanda vital seperti TD, Nadi, Suhu, Respirasi dan hati-hati pada
hipertensi sistolik
|
Pada
keadaan normal autoregulasi mempertahankan keadaan tekanan darah sistemik
berubah secara fluktuatif. Kegagalan autoregulasi akan menyebabkan kerusakan
vaskuler cerebral yang dapat dimanifestasikan dengan peningkatan sistolik dan
diikuti oleh penurunan tekanan diastolik. Sedangkan peningkatan suhu dapat
menggambarkan perjalanan infeksi.
|
Monitor
intake dan output
|
Hipertermi
dapat menyebabkan peningkatan IWL dan meningkatkan resiko dehidrasi terutama
pada pasien yang tidak sadar serta nausea yang menurunkan intake per oral
|
Bantu
pasien untuk membatasi muntah, batuk. Anjurkan pasien untuk mengeluarkan
napas apabila bergerak atau berbalik di tempat tidur.
|
Aktifitas
muntah atau batuk dapat meningkatkan tekanan intrakranial dan intraabdomen.
Mengeluarkan napas sewaktu bergerak atau merubah posisi dapat melindungi diri
dari efek valsava
|
Kolaborasi
:
Berikan
cairan perinfus dengan perhatian ketat.
|
Meminimalkan
fluktuasi pada beban vaskuler dan tekanan intrakranial, vetriksi cairan dan
cairan dapat menurunkan edema cerebral
|
Monitor
AGD bila diperlukan pemberian oksigen
|
Adanya
kemungkinan asidosis disertai dengan pelepasan oksigen pada tingkat sel dapat
menyebabkan terjadinya iskhemik serebral
|
Berikan
terapi sesuai advis dokter seperti: Steroid, Aminofel, Antibiotika.
|
Terapi
yang diberikan dapat menurunkan permeabilitas kapiler.
Menurunkan
edema serebri
Menurunkan
metabolik sel / konsumsi dan kejang.
|
Nyeri berhubungan dengan adanya
iritasi lapisan otak
Tujuan :
Pasien terlihat rasa sakitnya
berkurang / rasa sakit terkontrol
Kriteria evaluasi :
· Pasien dapat tidur dengan tenang
· Memverbalisasikan penurunan rasa sakit.
Rencana Tindakan :
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
Independent
Usahakan
membuat lingkungan yang aman dan tenang
|
Menurunkan
reaksi terhadap rangsangan ekternal atau kesensitifan terhadap cahaya dan
menganjurkan pasien untuk beristirahat
|
Kompres
dingin (es) pada kepala dan kain dingin pada mata
|
Dapat
menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah otak
|
Lakukan
latihan gerak aktif atau pasif sesuai kondisi dengan lembut dan hati-hati
|
Dapat
membantu relaksasi otot-otot yang tegang dan dapat menurunkan rasa sakit /
disconfort
|
Kolaborasi
:
Berikan
obat analgesik
|
Mungkin
diperlukan untuk menurunkan rasa sakit. Catatan : Narkotika merupakan kontraindikasi
karena berdampak pada status neurologis sehingga sukar untuk dikaji.
|
Resiko injuri berhubungan dengan adanya kejang,
perubahan status mental dan penurunan tingkat kesadaran
Tujuan:
Pasien bebas dari injuri yang
disebabkan oleh kejang dan penurunan kesadaran
Rencana Tindakan :
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
Independent
:
Monitor
kejang pada tangan, kaki, mulut dan otot-otot muka lainnya
|
Gambaran
tribalitas sistem saraf pusat memerlukan evaluasi yang sesuai dengan
intervensi yang tepat untuk mencegah terjadinya komplikasi.
|
Persiapkan
lingkungan yang aman seperti batasan ranjang, papan pengaman, dan alat
suction selalu berada dekat pasien.
|
Melindungi
pasien bila kejang terjadi
|
Pertahankan
bedrest total selama fae akut
|
Mengurangi
resiko jatuh / terluka jika vertigo, sincope, dan ataksia terjadi
|
Kolaborasi
:
Berikan
terapi sesuai advis dokter seperti; diazepam, phenobarbital, dll.
|
Untuk
mencegah atau mengurangi kejang.
Catatan
: Phenobarbital dapat menyebabkan respiratorius depresi dan sedasi.
|
Gangguan mobilitas fisik
berhubungan dengan kerusakan neuromuskulaer, penurunan kekuatan otot, penurunan
kesadaran, kerusakan persepsi/kognitif
Tujuan :
Tidak terjadi kontraktur,
footdrop, gangguan integritas kulit, fungsi bowell dan bladder optimal serta
peningkatan kemampuan fisik
Tindakan :
Intervensi
|
Rasional
|
Independen
:
Review
kemampuan fisik dan kerusakan yang terjadi
|
Mengidentifikasi
kersakan fungsi dan menentukan pilihan intervensi
|
Kaji
tingkat imobilisasi, gunakan skala ketergantungan dari 0 - 4
|
Kemungkinan
tingkat ketergantungan (0) hanya memerlukan bantuan minimal (1)Memerlukan
bantuan moderate (3) Memerlukan bantuan komplit dari perawat (4)Klien yang
memerlukan pengawasan khusus karena resiko injury yang tinggi
|
Berikan
perubahan posisi yang teratur pada klien
|
Perubahan
posisi teratur dapat mendistribusikan berat badan secara meneyluruh dan
memfasilitasi peredaran darah serta mencegah dekubitus
|
Pertahankan
body aligment adekuat, berikan latihan ROM pasif jika klien sudah bebas panas
dan kejang
|
Mencegah
terjadinya kontraktur atau foot drop serta dapat mempercepat pengembalian
fungsi tubuh nantinya
|
Berikan
perawatan kulit secara adekuat, lakukan masasse, ganti pakaian klien dengan
bahan linen dan pertahankan tempat tidur dalam keadaan kering
|
Memfasilitasi
sirkulais dan mencegah gangguan integritas kulit
|
Berikan
perawatan mata, bersihkan mata dan tutup dengan kapas yang basah sesekali
|
Melindungi
mata dari kerusakan akibat terbukanya mata terus menerus
|
Kaji
adanya nyeri, kemerahan, bengkak pada area kulit
|
Indikasi
adanya kerusakan kulit
|
Kerusakan sensori persepsi
berhubungan dengan kerusakan penerima rangsang sensori, transmisi sensori dan
integrasi sensori
Tujuan :
Kesadaran klien dan persepsi sensori membaik
Tindakan :
Intervensi
|
Rasional
|
Evaluasi
secara teratur perubahan orientasi klien, kemampuan bicara, keadaan emosi
serta proses berpikir klien.
|
Kerusakan
area otak akan menyebabkan klien mengalami gangguan persepsi sensori. Sejalan
dengan proses peneymbuhan, lesi area otak akan mulai membaik sehingga perlu
dievaluasi kemajuan klien
|
Kaji
kemampuan menterjemahkan rangsang sensori misalnya : respon terhadap
sentuhan, panas atau dingin, serta kesadaran terhadap pergerakan tubuh.
|
Informasi
tersebut penting untuk menentukan tindak lanjut bagi klien
|
Batasi
suara-suara bising serta pertahankan lingkungan yang tenang
|
Menurunkan
kecemasan, dan mencegah kebingungan pada klien akibat rangsang sensori
berlebihan
|
Tetap
bicara dengan klien dengan suara yang tenang, gunakan kata-kata yang
sederhana dan singkat serta pertahankan kontak mata
|
Rangsang
sensori tetap diberikan pada klien walaupun dalam keadaan tidak sadar untuk
memacu kemampuan sensori persepsi klien
|
Kolaborasi
:
Rujuk
ke ahli fisioterapi atau okupasi
|
Untuk
dapat memberikan penanganan menyeluruh pada klien
|
Resiko gangguan pemenuhan
kebutuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan menelan, keadaan hipermetabolik
Tujuan :
Nutrisi klien terpenuhi dengan
kriteria tidak adanya tanda malnutrisi dengan nilai laboratorium dalam batas
normal
Tindakan :
Intervensi
|
Rasional
|
Kaji
kemampuan klien dalam menelan, batuk dan adanya sekret
|
Faktor-faktor
tersebut menentukan kemampuan menelan klien dan klien harus dilindungi dari
resiko aspirasi
|
Auskultasi
bowel sounds, amati penurunan atau hiperaktivitas suara bpowell
|
Fungsi
gastro intestinal tergantung pula pada kerusakan otak, bowelll sounds
menentukan respon feeding atau terjadinya komplikasi misalnya illeus
|
Timbang
berat badan sesuai indikasi
|
Untuk
megevaluasi efektifitas dari asupan makanan
|
Berikan
makanan dengan cara meninggikan kepala
|
Menurunkan
resiko regurgitasi atau aspirasi
|
Pertahankan
lingkungan yang tenang dan anjurkan keluarga atau orang terdekat untuk
memberikan makanan pada klien
|
Membuat
klien merasa aman sehingga asupan dapat dipertahankan
|
DAFTAR KEPUSTAKAAN
Donna, Medical
Surgical Nursing, WB Saunders, 1991
Brunner /
Suddarth, Medical Surgical Nursing, JB Lippincot Company, Philadelphia,
1984
Doenges,
Marilyn E, Nursing Care Plans, F.A.Davis Company, Philadelphia, 1993
Tidak ada komentar:
Posting Komentar